LE MONDE INCONNU

Que de beaux textes, attention à vous tous les délais sont loins d'être respectés, Estelle a passé son examen le 12 MAI 2007 et je n'ai toujours pas la contestation écrite de l'Expert nous ne sommes que le 15 JUILLET 2007 .  Donc à lire les textes sans contestation sous un mois l examen est accordé ???????????????????????

Vie pratique

Des instances au service des assurés Sécu :

litiges et voies de recours

Qu'elles soient d'ordre administratif ou médical, les décisions de la Sécurité sociale peuvent faire l'objet de contestation.

Plusieurs niveaux de contestation

Il est toujours possible, pour un assuré social, de contester une décision prise par sa Caisse d'assurance-maladie.

Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu'il s'agit d'une décision d'ordre administratif (par exemple, un refus de la Caisse de rembourser des soins ou de verser des indemnités journalières), d'une décision d'ordre médical, ou d'une décision concernant le classement dans une catégorie d'invalidité ou la fixation d'un taux d'incapacité permanente.

Décision d'ordre administratif.

Pour la contester, il faut tout d'abord saisir la Commission de recours amiable (CRA). Puis, si la demande est rejetée, on peut engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS), avant, éventuellement, de faire appel auprès de la Cour d?appel et/ou de la Cour de cassation.

Décision d'ordre médical.

 La contestation doit, tout d'abord, prendre la forme d'une demande d'expertise. Si l'intéressé conteste l'interprétation faite par sa Caisse des conclusions du médecin expert, il peut saisir la CRA et ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du TASS. Décision concernant l'invalidité ou l'incapacité. Pour contester une décision portant sur la catégorie d'invalidité ou le taux d'incapacité permanente de travail, en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, il convient de saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI) avec la possibilité, ensuite, de faire appel auprès de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT).

La Commission de recours amiable

Si un assuré veut contester une décision d'ordre administratif (refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières, désaccord sur une expertise médicale...), il doit, dans un premier temps, saisir la Commission de recours amiable (CRA) de sa Caisse d'assurance-maladie.

Pour saisir la CRA, on dispose de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. L'absence de réponse de la Commission au bout d'un mois signifie que la demande est rejetée.

Le Tribunal des affaires de Sécurité sociale

Toute décision prise par la CRA peut être contestée par lettre recommandée auprès du Tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) dont dépend son domicile et qui se trouve au siège du Tribunal de grande instance (TGI).

Quiconque veut saisir le TASS dispose de deux mois après la notification de la décision de la CRA. Le TASS convoque l'assuré quinze jours au moins avant la date de l'audience, à laquelle l'intéressé peut comparaître lui-même, ou se faire représenter (ou assister) par un avocat.

Le Tribunal notifie sa décision par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si la décision ne le satisfait pas, l'assuré peut faire appel, selon le montant du litige (plus ou moins de 3800 ?), auprès de la chambre sociale de la Cour d'appel, ou de la Cour de cassation.

Le Tribunal du contentieux de l'incapacité

En cas de contestation portant sur l'état d'inaptitude au travail, l'état d'invalidité (classement dans une catégorie) ou d'incapacité permanente (litige sur le taux fixé), c'est le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI) de la région de résidence qui doit être saisi, soit directement, soit en passant par la CRA. La demande doit être effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception (AR), en mentionnant nom, prénoms, profession, adresse de l'assuré et nom de son médecin. La lettre doit aussi mentionner l'objet de la demande et être accompagnée d'une copie de la décision contestée.

Informée dans un délai de dix jours, la Caisse d'assurance-maladie est invitée à faire connaître ses observations.

Le TCI convoque alors le requérant par lettre recommandée avec AR au moins quinze jours avant la date de l'audience. L?assuré peut être assisté par un avocat, ou représenté par celui-ci au cas où il ne pourrait se déplacer lui-même. La décision des juges, obligatoirement motivée et prononcée en séance publique, doit être notifiée dans les quinze jours en recommandé avec AR. En cas de désaccord avec la décision du TCI, il est encore possible de faire appel auprès de la Cour nationale de l?incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT) dans un délai d'un mois. Enfin, si la décision de cette Cour ne convient toujours pas, on peut, dans un délai de deux mois, saisir la Cour de cassation.n Le recours à l'expertise médicale Dans un délai d'un mois après sa notification, une décision d'ordre médical peut faire l'objet, de la part d'un assuré social, d'une contestation auprès de sa Caisse d'assurance-maladie, avec demande d?expertise médicale. Le médecin-conseil de la Caisse et le médecin traitant désignent, ensemble, le médecin qui sera chargé d?effectuer l?expertise. En cas de désaccord entre les deux praticiens, c?est au directeur départemental des Affaires sanitaires et sociales qu'il revient de désigner l'expert. L'examen médical doit être pratiqué dans les cinq jours qui suivent la réception du protocole d'expertise par le médecin expert. Ce dernier établit aussitôt ses conclusions et les adresse dans les 48 heures au médecin traitant de l'assuré et à la Caisse d'assurance-maladie de celui-ci.

Au vu des conclusions de l'expert, la Caisse dispose d'un délai de quinze jours pour se prononcer et pour adresser à l'intéressé la notification de sa décision. Si l'assuré conteste l'application faite par l'assurance-maladie des conclusions de l'expert, il peut, dans les deux mois saisir la Commission de recours amiable, puis, le cas échéant, engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de Sécurité sociale.

Alexis Casillas © CFDT (mis en ligne le 21 février 2006) Pour en savoir plus ? Pour toute information complémentaire, s'adresser à sa Caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) ou se connecter sur: www.ameli.fr